Cena: 42.00 PLN
Opakowanie 100 szt. Format A4 zadrukowany dwustronnie. Karta po złożeniu posiada wymiar 16×21 cm.
Zawartość karty:
Nr karty.
Nazwisko.
Imię.
Płeć: K/M.
Cena: 0.30 PLN
Cena: 0.30 PLN
Format A4 zadrukowany dwustronnie. Karta po złożeniu posiada wymiar 16×21 cm.
Zawartość karty:
Nr karty.
Nazwisko.
Imię.
Płeć: K/M.
PESEL.
Data urodzenia.
Nr ubezpieczenia.
Telefon.
Adres.
Lekarz prowadzący.
Miejsce na pieczątkę gabinetu.
Diagram (zęby mleczne, zęby stałe)
Wywiad: alergia, astma, choroby serca, cukrzyca, choroby tarczycy, nadciśnienie, epilepsja, choroby reumatyczne, WZW, HIV, ciąża, przyjmowane leki, przebyte choroby, przebyte zabiegi chirurgiczne, rodzaj znieczulenia.
Treść oświadczeń pacjenta do podpisu:
Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* i upoważniam ……………..(adres zam………….., tel……………………) do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz uzyskania dokumentacji medycznej.
Data……………….. Podpis pacjenta……………………….
Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na zaproponowany plan leczenia.
Data……………….. Podpis pacjenta……………………….
Tabela zawiera kolumny: data, ząb, rozpoznanie/opis jednostki chorobowej, zabiegi, leki, zalecenia, kod usługi, kod procedury, lekarz/podpis.
Twój koszyk
Twój koszyk jest pusty
Gazetki Promocyjne
3M ESPE DENTSPLY SIRONA IVOCLAR VIVADENT
KULZER
Polecane produkty
